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Atenção: Para solicitar o reembolso, selecione o modelo desejado e verifique se possui em mãos toda a documentação obrigatória para anexar à solicitação.

Consulta Médica

Nota Fiscal ou Recibo legível e sem rasuras, deve constar:

Nome completo do beneficiário;
Nome e CNPJ/CPF do prestador;
Data de atendimento;
Valor pago;
Nome do médico, especialidade, assinatura e carimbo do Médico.

Atestado ou Declaração de Comparecimento, deve constar:

Nome do beneficiário e Data do Atendimento;
Assinatura e Carimbo do Médico Assistente;
Em atendimento de urgência, apresentar declaração médica relatando o caso clínico e o motivo da urgência/emergência.

Comprovante de Endereço:

Em nome do Beneficiário, ou responsável em caso de menores de idade, com no Máximo 90 dias de Emissão;
Será considerado: Contas de Consumo, Fatura de Cartão ou Boletos;
Em caso de Contrato de Aluguel ou Declaração de Residência, estes deverão estar registrados em Cartório.

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Nome completo do beneficiário;
Nome e CNPJ/CPF do prestador;
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Valor pago;
Nome do médico, especialidade, assinatura e carimbo do Médico.

Atestado ou Declaração de Comparecimento, deve constar:

Nome do beneficiário e Data do Atendimento;
Assinatura e Carimbo do Médico Assistente;
Em atendimento de urgência, apresentar declaração médica relatando o caso clínico e o motivo da urgência/emergência.

Comprovante de Endereço:

Em nome do Beneficiário, ou responsável em caso de menores de idade, com no Máximo 90 dias de Emissão;
Será considerado: Contas de Consumo, Fatura de Cartão ou Boletos;
Em caso de Contrato de Aluguel ou Declaração de Residência, estes deverão estar registrados em Cartório.

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Terapias

Fisioterapeuta, Psicólogo, Nutricionista, Fonoaudiólogo e Terapia Ocupacional

Nota Fiscal ou Recibo legível e sem rasuras, deve constar:

Nome completo do beneficiário;
Descrição do Atendimento;
Valor por atendimento/sessão;
Nome e CNPJ/CPF do Prestador;
Nome, assinatura e carimbo do profissional executante, com número de registro no conselho.

Demais Documentos:

Pedido Médico contendo nome do beneficiário, CID 10 e quantidade de sessões solicitadas, devidamente assinado e carimbado pelo médico assistente;
Folha de frequência dos atendimentos/sessões realizadas, contendo nome do paciente, as datas, assinatura do beneficiário ou responsável, e assinatura e carimbo do prestador;
Comprovante de Endereço.

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