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Atenção: Para solicitar o reembolso, selecione o modelo desejado e verifique se possui em mãos toda a documentação obrigatória para anexar à solicitação.

Consulta Médica

Nota Fiscal ou Recibo legível e sem rasuras, deve constar:

  • Nome completo do beneficiário;

  • Nome e CNPJ/CPF do prestador;

  • Data de atendimento;

  • Valor pago;

  • Nome do médico, especialidade, assinatura e carimbo do Médico.

Atestado ou Declaração de Comparecimento, deve constar:

  • Nome do beneficiário e Data do Atendimento;

  • Assinatura e Carimbo do Médico Assistente;

  • Em atendimento de urgência, apresentar declaração médica relatando o caso clínico e o motivo da urgência/emergência.

Comprovante de Endereço:

  • Em nome do Beneficiário, ou responsável em caso de menores de idade, com no Máximo 90 dias de Emissão;

  • Será considerado: Contas de Consumo, Fatura de Cartão ou Boletos;

  • Em caso de Contrato de Aluguel ou Declaração de Residência, estes deverão estar registrados em Cartório.

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Comprovante de Endereço:

  • Em nome do Beneficiário, ou responsável em caso de menores de idade, com no Máximo 90 dias de Emissão;

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Terapias

Fisioterapeuta, Psicólogo, Nutricionista, Fonoaudiólogo e Terapia Ocupacional

Nota Fiscal ou Recibo legível e sem rasuras, deve constar:

  • Nome completo do beneficiário;

  • Descrição do Atendimento;

  • Valor por atendimento/sessão;

  • Nome e CNPJ/CPF do Prestador;

  • Nome, assinatura e carimbo do profissional executante, com número de registro no conselho.

Demais Documentos:

  • Pedido Médico contendo nome do beneficiário, CID 10 e quantidade de sessões solicitadas, devidamente assinado e carimbado pelo médico assistente;

  • Folha de frequência dos atendimentos/sessões realizadas, contendo nome do paciente, as datas, assinatura do beneficiário ou responsável, e assinatura e carimbo do prestador;

  • Comprovante de Endereço.

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